La cirugía vNOTES es una técnica de cirugía ginecológica mínimamente invasiva que utiliza la vagina como vía de acceso y un sistema endoscópico para visualizar el interior de la pelvis. Su nombre proviene de vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (en español Cirugía Endoscopica Transluminal por Orificio Natural Vaginal).
Para la paciente, una de sus características más visibles es que permite realizar determinados procedimientos sin incisiones en la piel del abdomen. Eso no significa que sea una cirugía “sin incisiones”: el acceso quirúrgico se realiza a través de la vagina. Tampoco sustituye a todas las demás vías quirúrgicas.
¿Para qué procedimientos puede utilizarse?
En mi práctica la he incorporado principalmente en histerectomía y en procedimientos anexiales como salpingectomía u ooforectomía, además de cirugía reconstructiva seleccionada, incluyendo fijación alta de la cúpula vaginal a ligamentos uterosacros y determinados procedimientos de soporte apical.
También puede facilitar procedimientos tubáricos en pacientes seleccionadas. Su utilidad real depende de la anatomía, la enfermedad a tratar, cirugías previas, sospecha de adherencias, tamaño uterino, objetivos reproductivos y experiencia del equipo.
¿Qué aporta respecto a la laparoscopia convencional?
Al evitar puertos abdominales, algunas pacientes pueden presentar menos dolor abdominal y una recuperación rápida. Revisiones sistemáticas que comparan histerectomía vNOTES con laparoscopia convencional han encontrado, en promedio, menor estancia hospitalaria y menor dolor posoperatorio, aunque los resultados no son idénticos en todos los estudios y la selección de pacientes sigue siendo importante.
Desde el punto de vista quirúrgico, la cámara permite una visión aumentada y el uso de dispositivos de energía puede facilitar hemostasia y disección. En mi experiencia esto puede ser especialmente útil cuando combino la vía vaginal con procedimientos de suspensión o reconstrucción pélvica.
¿Y frente a la cirugía vaginal tradicional?
La cirugía vaginal convencional continúa siendo una vía extraordinariamente útil y es la que más utilizo. vNOTES no la vuelve obsoleta. En muchas histerectomías la vía vaginal tradicional puede resolver el procedimiento sin necesidad de endoscopia.
Donde encuentro un valor adicional de vNOTES es en determinadas disecciones y procedimientos en los que la visión endoscópica permite observar estructuras que desde la vía vaginal clásica pueden ser más difíciles de evaluar. Por ejemplo, durante una fijación apical puede ayudar a revisar el trayecto ureteral y la relación de las suturas con estructuras vecinas.
¿Cuándo prefiero otra vía?
vNOTES tiene límites. No todo puede resolverse cómodamente desde este ángulo ni con el espacio de trabajo disponible. Para cirugía de endometriosis compleja o determinadas miomectomías, por ejemplo, puedo preferir laparoscopia convencional porque permite trabajar con una distribución instrumental y una visión más favorables para ese problema.
Además, si existe sospecha de enfermedad extrauterina extensa, adherencias importantes u otras condiciones que cambien la seguridad del acceso, la estrategia debe modificarse. El valor de la cirugía mínimamente invasiva no está en forzar una técnica, sino en elegir la vía que permita completar el procedimiento con seguridad.
¿La presencia de miomas o no haber tenido partos impide vNOTES o cirugía vaginal?
No de manera automática. El tamaño y forma del útero, movilidad, acceso vaginal, enfermedad asociada y experiencia quirúrgica son factores que deben analizarse en conjunto. La ausencia de partos vaginales tampoco es por sí sola una contraindicación absoluta para histerectomía vaginal.
En pacientes seleccionadas he podido utilizar cirugía vaginal o vNOTES incluso con úteros aumentados por miomas. Esa experiencia no significa que todos los casos deban resolverse de la misma forma.
La tecnología es una herramienta, no el objetivo
La pregunta más importante no es “¿me pueden operar por vNOTES?”, sino “¿cuál es la vía más segura y menos invasiva para mi problema?”. A veces será vNOTES; en otras, cirugía vaginal convencional o laparoscopia. Y en determinados casos seguirá siendo apropiada una cirugía abdominal.
¿Te recomendaron una cirugía ginecológica?
Si te han recomendado una histerectomía o una cirugía reconstructiva y quieres conocer si existe una alternativa vaginal o mínimamente invasiva, la valoración debe hacerse de acuerdo con tu diagnóstico y anatomía, no únicamente con el nombre de una técnica.
Fuentes médicas consultadas:
- Kapurubandara S, et al. Consensus on safe implementation of vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;263:216-222. PMID: 34237485.
- Systematic review and meta-analysis of vNOTES vs laparoscopic hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2024. PMID: 38440153.
- Systematic review and meta-analysis of vNOTES hysterectomy versus vaginal hysterectomy for benign indications. 2024. PMID: 38883323.
- ACOG. Choosing the Route of Hysterectomy for Benign Disease. Committee Opinion No. 701.
