La incontinencia urinaria de esfuerzo es el escape que aparece al toser, reír, correr, saltar o realizar un esfuerzo. Cuando empieza a condicionar ejercicio, trabajo, sexualidad o actividades cotidianas, muchas pacientes llegan a una pregunta muy concreta: “¿ya necesito cirugía para incontinencia urinaria de esfuerzo?”.
No toda incontinencia de esfuerzo necesita operación
La decisión no se toma únicamente por el número de escapes. En consulta considero cuánto afecta la calidad de vida, la severidad, los hallazgos de exploración y estudios complementarios cuando están indicados, la respuesta a fisioterapia y cambios conductuales y, sobre todo, las preferencias de la paciente.
Una paciente con escapes poco frecuentes y escasa molestia puede preferir continuar manejo conservador. Otra, con episodios diarios que limitan su actividad pese a rehabilitación adecuada, puede considerar cirugía aunque el problema no represente un riesgo para su vida.
Antes de operar: confirmar qué tipo de incontinencia estamos tratando
Urgencia urinaria e incontinencia de esfuerzo no son lo mismo y pueden coexistir. Una cirugía para incontinencia urinaria de esfuerzo, diseñada para corregir los escapes con los esfuerzos no necesariamente resolverá urgencia, frecuencia o vejiga hiperactiva. Por eso la evaluación previa intenta definir qué componente predomina y cuáles síntomas pueden razonablemente mejorar con la cirugía.
¿Qué opciones quirúrgicas tienen mejor respaldo?
La guía AUA/SUFU para tratamiento quirúrgico de la incontinencia de esfuerzo incluye cuatro grandes familias que deben discutirse con una paciente que considera cirugía: sling medio uretral, sling pubovaginal de fascia autóloga, colposuspensión de Burch y agentes de abultamiento uretral.
Sling medio uretral: TOT, TVT y otras variantes
Los slings medios uretrales utilizan una cinta sintética colocada para dar soporte a la uretra durante el aumento de presión abdominal. Existen abordajes retropúbicos, transobturadores y de una sola incisión.
En mi práctica utilizo diferentes sistemas según el caso, con mayor frecuencia TOT, seguido de TVT, TVT-O y mini-sling. La selección depende de anatomía, características de la incontinencia, cirugías previas, riesgos particulares y preferencia informada de la paciente.
La malla utilizada para un sling medio uretral no es lo mismo que las mallas transvaginales de gran superficie que se utilizaron históricamente para tratar prolapsos. Aun así, es un implante permanente y requiere discutir riesgos específicos, incluidos exposición de malla, dolor, dificultad para vaciar la vejiga, infección y posible reintervención.
¿Qué opciones existen si no quiero una malla sintética?
Sling de fascia autóloga
Se obtiene una tira de la propia fascia de la paciente y se utiliza como cabestrillo. Evita una malla sintética permanente, pero requiere una incisión adicional para obtener el tejido y tiene un perfil de recuperación y complicaciones diferente.
Colposuspensión de Burch
La colposuspensión de Burch eleva los tejidos periuretrales mediante suturas. Puede realizarse por vía abierta o laparoscópica; realizo ambas modalidades según el contexto. Es una alternativa establecida, especialmente útil cuando la paciente desea evitar un sling sintético o cuando se realizará concomitantemente otro procedimiento abdominal.
Agentes abultantes
Se inyecta material alrededor de la uretra para mejorar el cierre. Es un procedimiento menos invasivo, pero en general su durabilidad y probabilidad de continencia completa son menores que las de las principales cirugías de soporte, y puede requerir aplicaciones adicionales. Puede ser muy razonable cuando las prioridades son evitar una cirugía mayor o reducir el tiempo de recuperación.
¿Existen otras técnicas sin malla?
Sí, pero aquí es importante diferenciar disponibilidad de nivel de evidencia. En mi práctica también puedo utilizar técnicas como plicatura de estructuras de soporte uretral y, en escenarios muy seleccionados, cabestrillos biológicos. Estas alternativas no tienen el mismo volumen de evidencia ni seguimiento a largo plazo que los slings medios uretrales, Burch o fascia autóloga.
Por eso no presento todas las operaciones como si fueran equivalentes. La decisión informada incluye explicar qué sabemos con mayor certeza, qué datos son más limitados y por qué una alternativa menos habitual podría tener sentido en una paciente específica.
¿Cuál cirugía es la mejor?
No existe una ganadora universal. Una paciente puede priorizar la mayor experiencia acumulada con un sling sintético; otra puede preferir evitar material sintético y aceptar una cirugía más extensa; otra puede priorizar una recuperación más sencilla aun sabiendo que un agente de abultamiento puede requerir retratamiento.
La mejor cirugía es la que equilibra probabilidad de mejoría, riesgos, anatomía, procedimientos concomitantes y preferencias de la paciente.
Preguntas que vale la pena hacer antes de decidir
- ¿Mi incontinencia es realmente de esfuerzo o también tengo urgencia?
- ¿Ya intenté un manejo conservador adecuado y qué resultado tuve?
- ¿Qué probabilidad de mejoría puedo esperar con cada alternativa?
- ¿Quiero evitar una malla sintética aun si eso cambia la magnitud de la cirugía?
- ¿Qué complicaciones son específicas de la opción que estoy considerando?
- ¿Necesito otra cirugía pélvica que pueda realizarse al mismo tiempo?
Si los escapes ya están cambiando la forma en que trabajas, haces ejercicio o convives, una valoración uroginecológica puede ayudarte a saber si todavía conviene tratamiento conservador o si tiene sentido comparar opciones quirúrgicas con y sin malla.
Fuentes médicas consultadas:
- Kobashi KC, et al. Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: AUA/SUFU Guideline, amended 2023. Enlace
